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九江市成全省首个商业保险经办城乡医保设区市

年度支付限额提至25万元

2017-05-19 08:36:52   作者:徐琛、邹雅思  编辑:张璐   来源:九江日报

  

  日前,九江市印发《关于做好九江市城乡居民大病保险委托商业保险机构经办工作的通知》。通知明确,以后城乡居民在看病就医过程中,除了享受基本医保报销减免外,还将得到保险公司一定比例的大病保险赔付。这也意味着,在全省整合城乡医保后,九江市成为首个实现商业保险经办城乡医保业务的设区市。目前,中标公司已经确定,九江市正在进行过渡衔接工作。

  据介绍,过去九江市城镇居民医疗保险和新农合医疗保险均由各个县区进行招标,由商业保险公司经办。由于各县区选择的保险公司不同,具体实行的政策、法规以及经办流程都不一致,也就导致了不少乱象。为此九江市决定从市级层面统一进行招标,规范城乡医保业务。此次按照“一县一家、相对平衡、衔接平稳”的原则,经过政府公开招标,中国人寿江西分公司和中国人保江西分公司中标九江市城乡居民大病保险经办业务,即日起至2020年年底,九江14个县市区城乡居民大病保险经办业务全部委托两家商业保险公司经办,执行统一的行业规范,在全省率先推进这项工作。

  事实上,此次招标对中标公司是有严格要求的,两家商业保险公司均需在县级有专业的服务队伍,在乡级有专业的理赔员,同时在县级医保经办机构和定点医院设立理赔窗口。对于实行了医疗费用即时结算的定点医疗机构,大病保险要求同基本医疗费用进行同步结算;对于未实行医疗保险及时结算的医疗机构,则要求大病保险在15天内结算到位。九江市还将引进竞争机制,动态监管商业保险机构承办城乡居民大病保险全过程,违规情节严重的将启用退出机制。

  需要注意的是,参保人员在住院过程中,超出城乡居民基本医保最高支付限额以上的政策范围内医疗费用,在城乡居民大病保险基金中按比例支付,年度支付限额由过去的7万提高到了25万;而个人负担的部分年度累计超过1.1万元以上的,可再按50%比例给予二次补助,而且不封顶。原城镇居民医保和原新农合特殊药品也全部纳入了城乡居民大病保险基金支付。

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